講習予約

こちらではボート免許の更新及び執行再交付講習の予約をお受けしております。

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海技免状	資格（*）
	番号（*）
	免状有効期限日（*）	年月日まで有効
	本籍（*）
電話番号（*）		例）092-641-5204
職場電話		例）092-641-5204
携帯電話		例）090-0000-0000
FAX		例）092-641-5214
郵便番号（*）		例）8120053
住所（*）		（都道府県名）例）福岡市東区箱崎4-29-7 ※住民票に記載されているとおりにご記入下さい。
生年月日（*）		年月
氏名（*）
ふりがな（*）
Email（*）		例）ocean@obl.co.jp ※携帯電話以外で連絡の取れるメールアドレスをご記入下さい。
受講会場と受講日（*）		※その他の日程または講習場所はお問い合わせください。
その他、質問等ありましたらお書き下さい。